25
2018-01
胆管癌是起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其侵蚀性非常强，预后往往极差。胆管癌的诊断十分复杂，往往需要临床背景、影像学、肿瘤标志物和组织学评价才能提高其诊断的准确性。肝内胆管癌的归属存在一定分歧，在中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定的《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》中论述原发性肝癌的分型中包括肝内胆管癌，而在《胆管癌诊断与治疗-外科**共识》中则认为肝内胆管癌属于胆管癌。
国外的学者们则进一步根据解剖位置，将胆管癌分为三种不同的肿瘤类型，即肝内胆管癌(Intrahepatic cholangiocarcinoma, ICCA)、肝门部胆管癌(Perihilar cholangiocarcinoma, PCCA)、远端胆管癌(Distal cholangiocarcinoma, DCCA)。
尽管它们都与胆管关系密切，但是他们的临床表现与诊断方法都有着显著差异。原发性肝内胆管癌主要起源于肝内胆管系统，并形成肝内肿块，而肝门部胆管癌主要发生于左、右胆管分叉处。远端胆管癌则是源于胆囊管汇合部到胆总管下端的恶性肿瘤。DCCA或PCCA的患者主要表现为持续性黄疸、胆汁淤积、白色大便、褐色尿液等症状。这些症状在ICCA患者中很少出现，ICCA患者往往表现出肝脏损伤相关症状或其他不典型症状。
因此鉴别诊断ICCA与肝脏相关良恶性疾病十分重要，而分子诊断是当代医学发展的重要前沿领域之一，其在疾病诊断中起着重要作用，本文就近年来有关肝内胆管癌的分子诊断作一综述。
一、肝内胆管癌的流行病学
ICCA的发病高峰年龄为55～75岁，且不像肝癌，男性发病率显著高于女性，ICCA男女发病率之比大约为2∶3。慢性胆管炎症，例如原发性胆管炎、肝内胆管结石、华支睾吸虫感染等是国际公认的ICCA发病的高危因素。
另外先天性肝胆疾病的患者，如纤维囊性肝病、先天性肝总管囊肿、Caroli病等会有15%的可能性转为恶性肿瘤。除此之外，糖尿病、炎症性肠病、吸烟、肝硬化等也是ICCA发病的风险因素。近年来有研究者经Meta分析进一步发现HBV、HCV、肥胖、酒精等同样增加了ICCA的发病风险。
早期ICCA缺乏特征性的临床表现，常表现为右上腹部不适、乏力及恶心等非特异性的症状。肝脏代偿功能好的患者，即使疾病已经发展到晚期，也没有明显的临床症状，往往是在体检过程中意外发现肝脏占位病变。其临床病理分型分为肿块型(59%)、管周浸润型(7%)、胆管内生长型(4%)及混合型(20%),组织学分型以腺癌为主，占90%以上，其他为乳头状腺癌、印戒细胞癌等。
肝内胆管癌患者大多发现时已处于肿瘤晚期，临床以肿块型最为多见，发生部位以肝左叶为多见。可能与左肝管发生肝内胆管结石多见以及肝脏门静脉供血区域化，左半结肠的门静脉回流主要进入肝脏左叶有关。
二、肝内胆管癌诊断与相关分子
1.基因分子与肝内胆管癌：
异柠檬酸脱氢酶基因IDH1、IDH2在不少癌症中都发现有变异，如脑胶质瘤、髓系白血病、甲状腺癌、软骨肉瘤。其在大脑胶质瘤病的诊断中更是有特殊作用。最近有学者在发现10%～28%的胆管癌患者中同样有异柠檬酸脱氢酶基因IDH1、IDH2的突变。IDH1、IDH2的突变会导致代谢胆管癌肿瘤细胞产物2-羟基戊二酸二乙酯的升高，而它又与DNA甲基化和组蛋白的改变有密切关系。
一项多变量分析发现，IDH1和IDH2的突变独立与ICCA患者术后肿瘤复发相关，并且影响着胆管癌肿瘤患者的长期生存率。在ICCA中，P53表达的升高与IDH1、IDH2也有显著关系。但是目前缺乏有力的证据证明P53的突变是由于DH1与IDH2的突变激活的。近来已经有研究报道胆管癌中存在FGFR融合基因。Wu等在两个胆管癌患者中发现了融合蛋白FGFR2-BICC1。
此外Arai等在66个ICCA患者中发现有9例患者有FGFR2融合基因，占比13.6%，其中7例患者为FGFR2-AHCYL1融合基因，2例患者为FGFR2-BICC1融合基因。而Ross等则在ICCA患者中发现3种融合基因，即FGFR2-BICC1、FGFR2-KIAA、FGFR2-TACC3。早有研究者发现FGFR2融合基因有着致癌作用，并且针对有FGFR2融合基因的患者使用抑制剂相比不使用的对照组有更好的疗效。这都表明识别FGFR2融合基因对于治疗ICCA有着重要的治疗意义。
2.MicroRNA与肝内胆管癌：
MicroRNAs与肿瘤细胞的增殖、化疗的敏感性以及上皮间质化(Epithelial-mesenchymal transition, EMT)都有密切的关系。研究学者在胆管癌患者中发现有miR-26A、miR-31、miR-21、miR-321的表达上调，以及miR-494、miR-370、miR-138表达的下调，他们都通过不同的途径参与肿瘤细胞的发生、发展中。
另有学者发现，miRNA还会改变肿瘤细胞的耐药性，例如在胆管癌患者中，miR-21表达的上调、mir-320的下调都会影响肿瘤细胞对化疗的耐药性。现在已经证明，miR-21可以通过PI3激酶信号通路来调节磷酸酶和张力蛋白进而影响吉西他滨诱导(Gemcitabine)的细胞凋亡,在上皮细胞间质化的过程中，上皮细胞往往是会先流失细胞极性和细胞间的黏附性，进而获得转移和侵袭的能力转变为间质细胞。
近来有研究发现在ICCA肿瘤细胞中，miR-200c的激活可以有效降低细胞的侵袭与转移，减少EMT的发病率。另有学者有相似结论，他们在实验中发现下调miR-214的表达会直接通过扭曲基因来促进EMT的发生，因此认为miR-214在调节ICCA肿瘤细胞转移的过程中扮演着十分重要的角色。
3.相关蛋白与肝内胆管癌：
许多蛋白与ICCA的发生、发展、转移以及其临床诊断、治疗都有密切关系。与肿瘤EMT过程相关的许多蛋白如上皮细胞钙黏蛋白E-cadherin、β-连环蛋白β-catenin、波形蛋白vimentin等都被报道发现于ICCA患者中。
而有一些学者更是认为与肿瘤转移性相关的一些蛋白如CD151、GATA6、GLIL、S100A4等可以作为肿瘤生物标志物。近来Korita等就报道波形蛋白的高表达与ICCA患者的较差预后有着显著的关系。纤维连接蛋白在许多肿瘤中都活跃表达，并且许多学者认为其与肿瘤的侵袭性以及患者的预后相关。
Gu和Choi在实验中发现β-连环蛋白低表达伴随纤维连接蛋白高表达，预示肿瘤患者更差的预后；反之，若β-连环蛋白高表达伴随纤维连接蛋白低表达则预示着患者更好的预后。近来有研究报道CD151与诱导原癌基因编码受体蛋白相关，并且参与对c-Met/肝细胞生长因子(HGF)下游通路的调节系统。Ke等通过免疫组化的方法检测CD151/c-Met的表达，发现在ICCA肿瘤细胞侵袭、转移的过程中，CD151有着显著的过表达。
作者因此认为CD151可以作为ICCA分子治疗新的靶点。Tian等研究发现，胆管癌肿瘤细胞中的GATA6可以通过启动子来介导调节67LR受体蛋白进而影响肿瘤的侵袭与转移，表明异常表达的GATA6会导致胆管癌患者更差的预后。Gli1是Hedgehog信号通路的靶蛋白之一，Gli1的活跃表达意味着Hedgehog信号通路的激活，并与肿瘤的发生、发展密切相关。而在肝内胆管癌患者中，有学者发现，Gli1还与ICCA的肝内转移以及静脉侵袭相关。
此外，有学者通过环杷明(Cyclopamine)来抑制Hedgehog信号通路或用siRNA来沉默Gli1，结果发现ICCA肿瘤细胞出现了明显的生长抑制以及凋亡。因此检测Hedgehog信号通路的活跃程度对于ICCA的诊断与治疗都有着潜在重要的价值。Fabris等报道S100A4核表达的活跃，预示着胆管癌患者术后更差的生存率以及肿瘤转移可能性的提高。
在体外实验中更进一步发现，S100A4沉默的胆管癌细胞系中其肿瘤细胞的运动、侵袭都明显降低，但是肿瘤细胞的增殖能力并无明显变化。
4.血清生物标志物与肝内胆管癌：
目前，还没有血清生物标志物可以准确有效地诊断ICCA。临床上常用的CA19－9和癌胚抗原(Carcinoembryonicantigen, CEA)在很多癌症或者胆汁淤积伴随肝损害的患者中都会升高，并没有特异性，因此它们无法准确地诊断胆管癌。其他潜在的有效标志物包括DU-PAN-2、CA125以及interleukin-6等。
近年来，有研究者发现CYFRA21-1在胆管癌中的表达要明显高于肝癌和肝脏的良性疾病；此外，CYFRA21-1作为检测胆管癌(Cholangiocarcinoma, CCA)诊断标志物的敏感性达到了87%,明显优于CEA的17.35%和CA19－9的61%。综合运用这些血清标志物或许能更有效的提升诊断ICCA的敏感性和特异性。
Matsuda等报道紫藤多花凝集素(WFA)可以有效地鉴别正常胆管上皮、良性胆管疾病以及ICCA，并且若结合WFA唾液黏蛋白的检测，其对ICCA诊断精确性更有显著提高，总精度达到0.84，药时曲线下面积(Area under curve, AUC)达到0.93。SSP411(又名Spermatogenesis-associated protein 20)是男性生殖细胞特意表达的基因，并与精子成熟、受精和/或胚胎发育等关系密切，其表达的蛋白属于硫氧还蛋白家族成员中的一员。
有研究发现，SSP411诊断CCA的敏感性达到90.0%，特异性达到83.3%，可以作为潜在的CCA血清诊断标志物。在另一研究中，发现ICCA患者中的DKK1的表达水平明显高于健康志愿者，其诊断敏感性达到75.7%，而特异性达到100%。并且发现高表达的DKK1与人金属蛋白酶-9、血管内皮细胞生长因子C的表达升高有关，且预示着肿瘤淋巴结转移。
三、治疗
目前可能治愈ICCA的方法是根治性手术切除，尽管切除率不高，但仍应争取，提高长期生存率。手术方式以规则性肝叶、肝段切除为首选，要求做到切缘无肿瘤侵犯，即R0切除，术后3年生存率可达35.6%，5年生存率可达20.1%。目前对于肝移植治疗ICCA尚有一定争议。Casavilla等对20例无法切除的ICCA施行肝移植手术，发现与传统手术组比较1、3、5年生存率无显著差异，分别为70%、29%、18%；术后复发率为56%。
因此，目前大多学者认为仅对传统手术无法切除、合并有严重肝硬化无法耐受手术的ICCA患者，才考虑行肝移植手术。ICCA对化、放疗都不敏感，但也有学者认为术后联合化疗能够改善预后。近年来肝内胆管癌的非手术治疗有了重要进展，对于直径较小(3～5 cm)的肿瘤和不能手术根治性切除的患者也可采用射频消融治疗，能够达到较好的效果，并改善预后。
此外，光动力学治疗近年来受到了国内外学者的重视，其作用基础是光动力效应，是一种氧分子参与的伴随生物效应的光敏化反应。术前或术后利用光动力效应直接杀死癌变细胞，并可造成肿瘤血管栓塞，引起缺血性坏死，是一种可提高生存率的有效方法。对于肿瘤晚期出现胆管梗阻症状者可行姑息减黄治疗、介入栓塞治疗等以提高生活质量。
